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角膜移植手術該如何用藥?

  角膜移植手術是眼科重要的複明手術之一,其兼有眼科顯微手術和移植手術的特點,因此發生并發症的概率較高,尤其穿透性角膜移植術是全周全層角膜切開,手術風險高。角膜移植手術後常見的并發症包括切口愈合不良、植片感染、眼壓升高、原發病複發、免疫排斥反應等。近年來,随着顯微手術技術的改進,手術的成功率明顯提高,但術後失敗率仍高于其他眼前節手術,主要原因是圍手術期及術後長期用藥的規範性和準确性可直接影響到手術的成敗及角膜植片的長期存活。


  非感染性(常規)角膜移植手術抗菌藥物的應用


  抗菌藥物的選擇原則為以局部廣譜抗菌藥物為主。臨床常用的局部抗菌藥物包括氟喹諾酮類和氨基糖甙類。用藥的目的是清除結膜囊細菌。


  1術前:


  術前常規局部使用廣譜抗菌藥物3 d,每天4次。由于角膜移植手術的特殊性,導緻很多患者在手術前沒有足夠的局部用藥時間,故根據相關研究的結果,可選擇手術前頻繁點眼。如在手術當天,每小時點眼1次,總次數≥12次,可基本達到與常規用藥相同的效果。盡管術前已經局部充分使用抗菌藥物點眼,但是結膜囊沖洗仍是非常重要的術前準備,同時應注意睑緣部的衛生和清潔,減少手術後感染的機會。


  2術後:


  由于角膜切口大,角膜上皮未愈合,應常規使用廣譜抗菌眼液預防感染。應用時間通常為2~4周,盡量選擇無防腐劑或低毒性防腐劑藥物。


  感染性角膜移植手術圍手術期用藥


  感染性角膜炎病情持續惡化或遷延不愈,應及時行角膜移植手術。除術前和術後預防性局部使用廣譜抗菌藥物外,感染性角膜炎患者術前應根據感染的類型,針對病毒、細菌、真菌及棘阿米巴等不同感染,選擇并給予相應敏感的抗感染藥物治療。


  1病毒感染:


  穩定期角膜白斑行穿透性角膜移植術,圍手術期應局部和全身給予預防性抗病毒治療,如局部使用阿昔洛韋眼液和更昔洛韋眼用凝膠,全身口服阿昔洛韋片或更昔洛韋膠囊等。術後抗病毒藥物使用1~3個月。活動期感染常伴有病毒性葡萄膜炎,建議術前全身和局部使用抗病毒藥物時間≥1周,術後繼續使用抗病毒藥物3個月以上。全身使用抗病毒藥物期間,應根據藥物的種類,每月進行血常規、肝腎功能等檢查,監測可能出現的副作用,并調整治療方案。


  2細菌感染:


  應根據藥物敏感試驗結果選擇全身和局部使用抗菌藥物的種類。若無藥物敏感試驗結果,應選擇廣譜抗菌藥物。局部常用藥物為左氧氟沙星眼液。伴前房積膿者,術中可使用抗菌藥物稀釋液沖洗前房。術後應繼續全身和局部使用敏感抗菌藥物2周以上。


  3真菌感染:


  由于抗真菌藥物種類有限,在獲得真菌菌種鑒定結果前可以進行經驗治療,首選5%那他黴素眼液或0.1%~0.2%兩性黴素B溶液頻繁點眼,懷疑酵母菌感染者聯合0.5%氟康唑眼液點眼,病情好轉後适當減少用藥頻率。獲得藥物敏感試驗結果後選擇敏感藥物,一般選擇有協同作用的2種藥物聯合使用。嚴重真菌感染者(合并内皮斑、前房積膿、可疑眼内炎)可在局部用藥的同時,聯合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療,局部可聯合使用非甾體抗炎藥。感染期局部和全身禁用糖皮質激素,以免真菌感染擴散。全身使用抗真菌藥物時應定期複查肝腎功能。上述藥物不敏感或術後複發患者可根據病情需要,在采用上述治療方案的同時,選擇伏立康唑結膜下或前房内給藥。


  4棘阿米巴感染:


  對棘阿米巴角膜炎的治療應強調早期、足量、持續及長期用藥。常用藥物包括0.02%~0.04%雙氯苯雙胍己烷溶液和0.02%聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽溶液,可輔以氟康唑眼液點眼。甲硝唑注射液全身靜脈滴注及局部點眼也有抗阿米巴感染的作用。混合感染應聯合相應的抗菌藥物治療。伴有前房積膿的患者,術中使用1∶1 000氟康唑溶液沖洗前房及房角。感染期局部和全身禁用糖皮質激素。棘阿米巴感染複發通常在1個月之内。術後局部使用抗阿米巴藥物治療,4~6次/d,療程>1個月。


  建議上述感染性角膜疾病的患者,術後密切随訪時間≥1個月。


  角膜移植術前及術後降眼壓藥物及其他藥物的應用


  眼壓是決定角膜移植手術成敗的關鍵因素之一,尤其在穿透性角膜移植術中,良好的眼壓和眶壓控制是非常重要的環節。


  1降眼壓藥物的應用:


  術前視病情給予20%甘露醇250 ml靜脈輸入或尼目克司50 mg口服降低眼壓。術後早期對某些患者給予預防性抗青光眼用藥是必要的,如聯合白内障摘除及IOL植入手術、玻璃體切除術、虹膜粘連分離術患者,術前存在眼内炎、切口縫合過緊、術中黏彈劑殘留、術前有高眼壓病史等患者,術後可以局部或全身使用降眼壓藥物。


  2散大瞳孔或縮小瞳孔:


  若為單純角膜移植手術,術前1 h使用毛果雲香堿或術中使用卡巴膽堿注射液縮小瞳孔。若為聯合晶狀體和玻璃體視網膜手術,則使用托吡卡胺散大瞳孔。非感染性角膜炎行角膜移植手術後(包括穿透性、闆層和内皮移植術),一般情況下瞳孔不散不縮。化膿性角膜炎患者角膜移植手術後或術後有明顯炎性反應者應散大瞳孔,根據情況使用托吡卡胺眼液或阿托品眼膏。


  糖皮質激素的應用


  糖皮質激素是角膜移植手術後最常用的藥物,其既可以控制手術引起的眼部炎性反應,又可以防治角膜移植引起的免疫排斥反應。


  糖皮質激素是防治角膜移植手術後免疫排斥反應的一線用藥。給藥的濃度、頻率和療程根據角膜移植手術的類型、術後時間和免疫排斥反應程度确定。高危角膜移植手術患者,如化學燒傷或熱燒傷後血管化角膜病變、嬰幼兒角膜病變、免疫性疾病所緻的角膜病變、多次角膜移植手術後、感染性角膜炎等,糖皮質激素的應用強度和時間應高于常規角膜移植手術患者。


  1全身用藥:


  常規角膜移植手術後1~3 d全身使用糖皮質激素。高危角膜移植手術患者,根據病情延長用藥時間或加大用藥劑量。


  2局部給藥:


  術後早期通常使用中高濃度糖皮質激素,如1%醋酸潑尼松龍或地塞米松制劑,每天點眼4~6次,睡前給予地塞米松眼膏。随着術後時間的延長,糖皮質激素的濃度和使用頻度均應逐漸減小,術後1個月用藥頻度由每天4次逐漸減為每天3次,術後3個月改為每天2次,術後6個月改為中低濃度糖皮質激素維持,如0.1%氟米龍眼液,每天1或2次。根據手術方式不同,糖皮質激素的減量速度應有所區别。至術後6個月以後,視病情糖皮質激素改為每天1次維持至1年以上。長期應用低濃度糖皮質激素,對角膜植片透明性的維持有益。在高危角膜移植手術患者的管理中,推薦使用最高耐受劑量,減量的速度應低于常規角膜移植手術患者,用藥時間要更長。


  角膜移植手術後需長期使用糖皮質激素,因此應高度重視其副作用,尤其應注意糖皮質激素性青光眼、白内障以及其誘發和加重感染。對于嚴重細菌感染,角膜移植手術後慎用糖皮質激素。真菌和棘阿米巴角膜炎患者,角膜移植術後2周内禁用糖皮質激素,2周後若原發病未出現複發,可以局部試探性使用糖皮質激素,使用初期密切觀察随訪原發病的複發情況。由于激素長期應用有升高眼壓的風險,因此建議在糖皮質激素使用期間應每月監測眼壓變化。


  免疫抑制劑的應用


  臨床常用的免疫抑制劑為環孢素A(cyclosporin A, CsA)和他克莫司(tacrolimus, FK506)。


  1CsA:


  眼部使用的免疫抑制劑通常在術後1周給藥。在角膜移植手術後的前3個月,1%CsA眼液每天點眼4次,以後逐漸減量,半年後可改為每天點眼2次,長期維持使用。對于高危角膜移植手術,1%CsA眼液局部給藥效果并不理想,可選擇CsA全身給藥,給藥時間為3~6個月,根據公斤體重計算用藥量,并維持血液中有效的藥物濃度。定期複查肝腎功能和血壓,尤其高齡患者。


  2FK506是一種新型強效免疫抑制劑


  可有效抑制高危角膜移植手術後的免疫排斥反應。FK506可一線用于高危角膜移植手術免疫排斥反應的預防和治療,一般在術後1周内使用。0.1% FK506眼液每天點眼4次,聯合糖皮質激素應用,減藥的方法與1%CsA眼液相同。


  非甾體類藥物的應用


  角膜移植手術後1周内使用非甾體類藥物,有抗炎、止痛的作用。臨床常規使用非甾體類眼液每天3或4次。


  人工淚液的應用


  角膜移植手術後早期,應用人工淚液對促進角膜上皮修複非常重要。一般術後早期應盡量選擇無防腐劑、黏稠度高的人工淚液,以減少對角膜上皮的影響。應根據術後角膜上皮的修複情況和淚膜破裂時間的恢複情況,較長時間使用人工淚液。

文章分類: 角膜移植
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